医疗事故赔偿行政调解申请书

2019年05月31日16:16        法帮网      法律咨询     我要评论

 医疗事故赔偿行政调解申请书

申请人:与患者关系:

法定代表人:职务:

地址:电话:

患者于年月日至年月日在医院治疗,经鉴定,定为医疗事故,责任程度。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字:

年月日

备注:此申请书由医患双方各填一份。

如有任何法律问题,可拨打免费法律咨询热线:4000 110 148

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